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Esta forma es exactamente lo que usted gastaría tiempo en la sala de espera que llena. Prepararnos mejor y para hacer su visita de la oficina más rápida, llena por favor y se somete la forma abajo.

Información paciente
La fecha:
El Número del seguro social:
El nombre:
La dirección:
La ciudad:
El estado:
El Código postal:
Teléfono Casero:
Teléfono Del Trabajo:
La fecha Del Nacimiento:
Masculino o Femenino:
El Estado civil:
Fecha Del Retiro:
Número De la Licencia De Conductores:
Estado De la Licencia De Conductores:
El empleador:
El Nombre del esposo:
El Empleador del esposo:
El Número del Teléfono del Trabajo del esposo:
Informaciónde emergencia ¿En caso del contacto de la emergencia?
El nombre:
La relación:
Teléfono Casero:
Teléfono Del Trabajo
El empleador:
Información de garante
El nombre:
La relación:
La dirección:
Teléfono Casero:
Teléfono Del Trabajo:
El empleador:
El Médico que se refiere
El nombre:
La especialidad:
El Número de UPIN:

Fuentede referencia Verifique Uno
El entrenador:
El cupón:
Dirija el Correo:
La escuela:
La familia:
El Médico de cabecera:
La salud Justa:
La investigación:
El Libro del seguro:
El paciente:
La radio:
La televisión:
El Papel de noticias:		Cuál:
Las Páginas amarillas:		Cuál:
Otro:

Seguro
Seguro primario
El nombre de Asegurado:
La relación al Paciente:
La Compañía de seguros:
El Número asegurado de identificación:
El Número asegurado de la Grupo/Política:
La Fecha de vigencia:
El Empleador de asegurado:
Seguro secundario Si, proporciona por favor el siguiente
El Nombre del suscriptor:
Los cumpleaños:
El Número del seguro social:
La relación al Paciente:
La Compañía de seguros:
El Número de la agrupa/política:
La Fecha de vigencia:
Historia médica
¿Mi Problema del Pie es?
¿Cuanto tiempo?
¿El prioridad o Auto Tratamiento para este Problema?
¿Cuanto tiempo?
Descripción de empleo Verifique Uno
Siéntase en el Trabajo:
Párese en el Trabajo:
Esté parado y camine en el trabajo:
Retirado:
¿Requiere el Empleador un Tipo o el Zapato Particulares?
Las botas:
Los tacones:
Otro:

Compruebe sí o divulgar no los antecedentes familiares (parientes de la sangre)
	Sí	No	Pariente
La diabetes:
El cáncer:
El tipo:
La hepatitis:
Los juanetes:
Hammertoes:
Los Pies planos:
La tuberculosis:
La Tensión alta:
HIV (SIDA):
El Problema/Golpe del corazón:
El Pierna/Pie del Problema de la circulación:

Compruebe todo el Condition(s) en SU historia o USTED tiene actualmente
La anemia:		El asma:
La artritis:		El Problema de la sangre:
El cáncer:		La epilepsia:
Desmayar Deletrea:		Gota:
El Problema del corazón:		La hepatitis:
La Tensión alta:		HIV (SIDA):
El Problema del riñón:		La pierna Obstaculiza:
El Problema del hígado:		El Problema bajo de la Espalda:
La flebitis:		La Circulación pobre:
Prono a la Infección:		Brevedad de Aliento:
La Anemia de la Célula de la hoz:		La Ulcera del estómago:
El golpe:		La tuberculosis:
La Longitud no igual de la Pierna:		Las Venas varicosas:

			Sí	No
La diabetes:		Insulina:

Otro:

La Revisión adicional del Sistema, Verifica Otras Condiciones Usted corriente Tiene
La fiebre:		El Problema del nariz/seno:
La Garganta adolorida:		Tragar:
La Dificultad de la oreja/vista:		Alergias (estacionales):
La Dificultad del mareo/equilibrio:		Pulso de rápidamente/afloja:
"Tipo"		El Dolor del pecho:
El Dolor del músculo:		El Dolor del nervio:
El Problema neurológico/muscular:		El Dolor de cabeza de la migraña:
El Problema pobre del Visión/Ojo:		El Problema del ojo:
El glaucoma:		El Desorden nervioso:
La ansiedad:		El Problema mental/emocional:
El Problema del Ganglio Linfática:		El Problema de la tiroides:
El Problema de la hormona:		El Problema de la "glándula" :
El Problema del estómago:		Cargue la Ganancia/Pérdida:
Pele el Problema:		El Cambio de úlceras/pela:
Las llagas en la Boca:		El seno Amontona:
La sangre en la Orina:		El Problema del orina/riñón:
Otro:

El tecleo sí o no y termina la información siguiente
	Sí	No	Si Sí, Ascienda
¿Fuma usted?
¿Bebe usted Alcohol?
¿Toma usted Alguna Droga Ilegal?
¿El Injerto de la Válvula del corazón?
¿La Cadera artificial?
¿La Rodilla artificial?
¿Artificial Otro?
¿Toma usted la Medicina?			(Incluya la prescripción sobre las medicinas y vitaminas contrarias)
Si Sí, la Lista Denomina y la Dosis.




El nombre de Su Farmacia o la Droga Almacena
La farmacia o la Droga Almacenan Número de teléfono

El cheque Cualquier Alergia y Completa la Información Siguiente
La adhesivo/cinta:		Los antibióticos:
Los anticoagulantes:		La aspirina:
Codeína:		Yodo/Betadine:
Novacaine:		Penicilina:
Mariscos:
Otro:

	Sí	No
¿Tiene usted un problema que toma aspirina o ibuprofen?

Liste por favor alguna cirugía significativa que usted ha tenido dentro de los últimos 5 Años
	La fecha:
	La fecha:
	La fecha:
Listepor favor otras hospitalizaciones significativas que usted ha tenido Dentro de los últimos 5 años.
	La fecha:
	La fecha:
	La fecha:

Qué es su Altura

Su peso?

	Sí	No
¿Si Hembra , usted podría estar encinta?

¿El nombre de médico de cabecera?
La fecha de último examen:



Mande correo electrónico la Dirección:

La oficina que usted visita:

El mensaje:

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